FORMULIR

LEMBAGA PENDIDIKAN POLRI
     AKADEMI KEPOLISIAN



FORMULIR KESAMAPTAAN JASMANI
PERSONEL POLRI

  1. Nama                              :............................................................................................................
  2. Pangkat / nrp                 :...........................................................................................................
  3. Umur / Gol Umur          :...........................................................................................................
  4. Tinggi / berat Badan     :...........................................................................................................
  5. Jabatan                           :...........................................................................................................
  6. Kesatuan                        :...........................................................................................................
  7. Dilaksanakan tanggal   :...........................................................................................................  
TES KESAMAPTAAN JASMANI ' A '
 NOMOR DADA
 JUMLAH PUTARAN
 KELEBIHAN JARAK
 .................................................
................................................ 
 ...............................................


HASIL GERAKAN 'A' (HGA)  :...............Meter    NILAI GERAKAN 'A' (NGA) :....................

HASIL GERAKAN 'B'
 NO
 HASIL ITEM 'B'
 HASIL GERAKAN (HGA)
 HASIL GERAKAN (NGA)
 1
 PULL UP ( B.1 ) 


 2
 SIT UP ( B.2 )


 3
 PUSH UP ( B.3 )


 4
 SHUTLE RUN ( B.4 )




NILAI GERAKAN TES 'B' (NGB) :............+...............+................+...............=........................
                                                                                         4


NILAI KESAMAPTAAN JASMANI (NKJ) :................+....................=..........................
                                                 
KATEGORI

                
                                                                                                          Semarang,......................................
                 TESTER                                                                          YANG MELAKSANAKAN
           



           ...............................                                                                        ..................................




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